一、學生基本資料

姓名

性別

生日

年 月 日

年齡

___歲

班級/ 
系級 

班別

□ 1.日間部   □ 2.進修部

□ 3.在職專班 □ 4.其他：_____

是否需學校協助?

□1.是 □2.否(限成年學生填選) □3.其他：______ 

聯絡
電話

(住宅)：

(手機)：

E-mail

學生 
狀態 

□ 1.懷孕(懷孕週期：____週) 
□ 2.曾懷孕（人工流產、自然流產或出養） 
□ 3.育有子女 
□ 4.因配偶或伴侶懷孕、曾懷孕，而有受教權維護及輔導協助需求 

出生子女 
安排 

□ 1.女方獨立扶養 □ 2.男方獨立扶養 
□ 3.結婚雙方共同扶養 □ 4.單方與家人一起扶養 
□ 5.出養 □ 6.未婚雙方共同扶養 
□ 7.其他安排：______________ 

就學
概況

□ 1.繼續就學 
□ 2.請假 
□ 3.休學(休學期間：_____年__月__日 至 ____年__月__日)

二、學生需求(可複選)：

□ 1.彈性辦理請假 
□ 2.彈性處理成績考核 
□ 3.保留入學資格 
□ 4.延長修業期限 
□ 5.申請休學期間不計入休學年限 
□ 6.校內各項設施使用彈性調整(請勾選下列選項)

□哺(集)乳室 □停車位 □上課教室/座椅調整 □其他：_________

□ 7.相關輔導協助(請勾選下列選項)

□心理諮商輔導 □家庭輔導 □學業輔導 □就業輔導 □其他：_________

□ 8.轉介校外資源 
□ 9.其他需求(請勾選下列選項)

□醫療協助 □法律諮詢 □經濟協助 □安置 □家庭協商 □托育 □其他：_________

※填報人資料(若填寫本表者非當事人，本項目資料必填)

姓名

單位/與學生關係

知悉日期

年     月 日

連絡電話