接案窗口：學校設置專人管理之專用信箱、電話或電子郵件帳號。
專用電話：03-5350439，電子郵件：counseling@hcvs.hc.edu.tw
附件三
學生懷孕現況與需求調查表
填表日期： 年 月 日
一、學生基本資料 | ||||||||||
姓名 | 性別 | 生日 | 年 月 日 | 年齡 | 歲 | |||||
班級/ 系級 | 班別 | □ 1.日間部 □ 2.進修部 □ 3.在職專班 □ 4.其他： | ||||||||
是否需學校協助? □1.是 □2.否(限成年學生填選) | □3.其他： | |||||||||
聯絡電話 | (住宅)： (手機)： | E-mail | ||||||||
□ 1.懷孕(懷孕週期： 週) □ 2.曾懷孕（人工流產、自然流產或出養） □ 3.育有子女 □ 4.因配偶或伴侶懷孕、曾懷孕，而有受教權維護及輔導協助需求 | ||||||||||
學生 | ||||||||||
狀態 | ||||||||||
□ 1.女方獨立扶養 □ 2.男方獨立扶養 | ||||||||||
出生子女 | □ 3.結婚雙方共同扶養 □ 4.單方與家人一起扶養 | |||||||||
安排 | □ 5.出養 □ 6.未婚雙方共同扶養 | |||||||||
□ 7.其他安排： | ||||||||||
就學概況 | □ 1.繼續就學 □ 2.請假 □ 3.休學(休學期間： 年 | 月 日 至 年 月 | 日 | ) | ||||||
二、學生需求(可複選)： | ||||||||||
□ 1.彈性辦理請假 | ||||||||||
□ 2.彈性處理成績考核 | ||||||||||
□ 3.保留入學資格 | ||||||||||
□ 4.延長修業期限 | ||||||||||
□ 5.申請休學期間不計入休學年限 | ||||||||||
□ 6.校內各項設施使用彈性調整(請勾選下列選項) □哺(集)乳室 □停車位 □上課教室/座椅調整 □其他： | |||
□ 7.相關輔導協助(請勾選下列選項) □心理諮商輔導 □家庭輔導 □學業輔導 □就業輔導 □其他： | |||
□ 8.轉介校外資源 | |||
□ 9.其他需求(請勾選下列選項) □醫療協助 □法律諮詢 □經濟協助 □安置 □家庭協商 □托育 □其他： | |||
※填報人資料(若填寫本表者非當事人，本項目資料必填) | |||
姓名 | 單位/與學生關係 | ||
知悉日期 | 年 月 日 | 連絡電話 | |
承辦人(請核章) | 單位主管（請核章） | ||
會辦單位 | |||
學生簽名： 法定代理人簽名：
附件四
未滿20歲懷孕少女及父母個案服務轉介單
轉介單位 | 單位名稱 | 轉介日期 | ||||||||
轉介人 | 職稱 | |||||||||
電話 | 傳真 | |||||||||
個案基本資料 | 個案姓名 | 出生年月日 | 聯絡 電話 | |||||||
住址 | ||||||||||
預產期或 | 預 產 期： | 年 月 日 | ||||||||
幼兒出生年月日 | 出生日期： | 年 月 日 | ||||||||
問題摘要 | ||||||||||
轉介目的 | □危機處理 | □心理諮商 □法律諮詢 □經濟補助 □就學 | ||||||||
□醫療協助 | □家庭協商 □出養 □就業 □安置 | |||||||||
□生涯規劃 | □其他 | |||||||||
個案緊急 | 姓名 | 與個案關係 | ||||||||
聯絡人 | ||||||||||
聯絡電話 | ||||||||||
1. 請視個案需求提供轉介，轉介前先以電話聯繫所在地縣市政府社會局(處)未成年懷孕服務承辦人員，再傳真本轉介單，以維護個案隱私；欲查詢承辦人員名單及聯繫方式，可至衛生福利部社會及家庭署全球資訊網 http://www.sfaa.gov.tw 或全國未成年懷孕求助站www.257085.org.tw 下載。 如有疑義，請電洽「衛生福利部社會及家庭署家庭支持組家庭資源科」04-22582802 或全國 未成年懷孕諮詢專線 0800-257-085。 | ||||||||||
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回覆表請於接獲轉介後 2 週內回傳轉介單位。
